보건복지부는 8일 서울 중구 프레지던트호텔에서 열린 공청회를 열고 ‘건강보험 지속가능성 제고 방안’을 발표했다.
외국인 직장가입자의 피부양자(배우자·미성년 자녀 제외)와 해외 장기체류자는 방한 후 6개월이 지나야 건보 혜택을 주고, 연 365회 이상 진료를 받는 이용자에게는 본인부담률(현행 평균 20%) 최대 90%까지 부담케하는 방안을 추진한다.
즉 문재인 정부가 ‘보장성 강화'를 고집하면서 의료 남용 초래와 건강보험 재정 악화를 초래한 이른바 ‘문재인 케어’를 수술대에 올리겠다는 의미다.
복지부는 “현행 건강보험체계에서는 과다 의료이용·공급을 관리할 수 있는 장치가 부족해 도적적 해이와 불필요한 의료 남용이 발생하고 있다”고 평가했다.
건보공단은 최악의 남용 사례를 소개했다.
건보 직장가입자의 피부양자인 A(42·대구 수성구) 씨는 지난해 2050회나 병원을 찾았다. 모두 24곳의 병원에서 365일 하루도 빠짐 없이 진료 를 받아, 매일 평균 5.6개의 병원을 찾았고 하루에 병원 10곳을 돌아다니기도 했다. A 씨는 주로 통증 치료를 위한 물리치료를 받거나 진통 주사와 침, 뜸 치료를 받았다. A씨가 1년간 쓴 건보 재정은 무려 2690만원에 달한다.
A 씨의 병원 진료 횟수는 2017년 1118회, 2018년 1269회, 2019년 1529회, 2020년 1900회로 매년 급증했다.
A 씨처럼 연간 365일 이상 외래 진료받는 과다 이용자는 지난해에만 2550명이었다. 이들에게 들어간 건보 재정은 251억 4500만원으로 1인당 986만 1000원이었다.
전체 건보 가입자 연간 급여비(149만 3000원)의 6.6배에 달한다.
이 같은 진료 남용은 실손보험이 부추기고 있다. 건보가 적용돼도 진료비의 20%(평균)는 환자가 부담해야 하지만 실손보험을 보장 받으면 본인부담금이 0~12%로 줄어든다. 1세대 실손보험 가입자는 본인 부담 한 푼 없이 병원 진료를 받는 경우도 많다. 이런 분위기에 최근 들어 보험사들이 보험료를 잇따라 올리고 있다. 1세대 가입자 중 실손보험료가 두배나 오른 경우도 있다. 물론 나이와 진료 횟수 등을 감안한다.
특히 문재인 정부의 건보를 적용하기 위한 ‘단계별 급여화’가 시작된 지난 2018년 이후 초음파와 MRI(자기공명영상장치) 이용량은 연평균 10%가량 증가했고 진료비는 3년 사이 무려 10배가 늘었다.
지난해 뇌·뇌혈관 MRI 재정 지출은 2529억원으로 최고 예상치인 2053억원을 넘었다.
정부는 먼저 MRI·초음파 검사 등이 남용되고 있다고 보고 항목의 급여기준을 명확히 하기로 했다. 이를 위해 의사단체 등 의료계가 참여하는 협의체를 만들어 개선안을 마련할 예정이다.
급여화 할 예정인 근골격계 MRI·초음파는 의료적 필요성이 입증되는 항목에만 ‘제한적 급여화’를 추진할 방침이다.
복지부는 "차등제를 도입하더라도 중증질환 등 장기간 의료이용이 꼭 필요한 경우에는 예외 기준을 마련할 것”이라며 "국민 대다수는 이번 제도 개선으로 불편함이 없을 것"이라고 설명했다. 이어 "남용하는 경우는 동네 의원, 한의원에서 물리치료, 통증치료를 받는 경우가 많다"고 덧붙였다.
과다 이용자의 본인부담금 상향 조치가 실손보험사의 부담으로 돌아갈 우려도 있다.
복지부는 “금융위원회와 실손보험의 급여-비급여 보장 범위와 수준 등 상품 구조 개편에 대한 협의를 계속하겠다”고 밝혔다.
복지부는 이와 함께 과다 의료이용 등록·관리시스템을 만들어 과다 이용자를 모니터링 하고, 본인부담 면제나 진료비 할인 등 과다이용을 조장하는 의료기관에 대해 기획조사에 낫기로 했다.
암, 희귀·난치성 질환자에게 진료비 5~10%만 부담 시키는 '산정특례' 제도도 손을 본다. 현재 252만명이 이들 질환으로 혜택을 받고 있다.
산정특례 적용 범위는 중증질환과 그 합병증으로 규정하고 있지만 관련 없는 경증질환에도 특례를 적용하는 경우가 많다.
예컨대 암 진단을 받아 산정특례 등록된 환자가 암과 전혀 관련성이 없는 추간판탈출증(디스크)으로 병원 진료를 받을 때도 본인부담금을 5%만 낸다.
복지부는 “통상 경증질환으로 분류되는 105개 질환부터 대상을 선정하고 적용 제외 사례는 공개하겠다”면서 "예를 들어 중증 아토피 질환자의 가려움, 발진은 산정특례 적용을 받을 수 있지만 관련 없는 허리디스크는 적용 대상서 제외된다"고 밝혔다.